Il ruolo del medico legale a monte della valutazione equitativa del Giudice – Dr. Gianni Barbuti

Convegno organizzato dall’Ordine dei Medici-Chirurghi e Odontoiatri di Treviso del 09.10.2026

Vi presentiamo la relazione e le slides con l’esposizione del caso clinico che il dr. Gianni Barbuti ha proposto al convegno organizzato dall’Ordine dei Medici-Chirurghi e Odontoiatri di Treviso in data 09.10.2026.
In tale relazione, dopo una disamina delle principali pronunce giurisprudenziali in tema di danno morale sino ad approdare alla Tabella Unica Nazionale, lo stimato e autorevole Collega affronta il ruolo del Medico-Legale le cui competenze tecniche son il pilastro affinché applicando la TUN si approdi a un corretto risarcimento ove la sofferenza è una delle componenti e deve essere distinta dalla percentuale di invalidità e dalla componente dinamico relazionale.
Buona lettura.

Dott.ssa Sarah Nalin
Segretario SMLT

Dott. Matteo Perilli
Consigliere SMLT

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Proposta di metodologia medico legale alla luce della Tabella Unica Nazionale

1. Perché la sofferenza torna al centro

Buongiorno a tutti. Ringrazio l’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Treviso per l’ospitalità, l’Ordine degli Avvocati di Treviso per il patrocinio e la Società Medico-Legale del Triveneto per l’invito. Parlo a un pubblico misto – avvocati, magistrati e medici legali – e questo è il pregio della giornata: il tema della sofferenza vive proprio sul confine fra le nostre competenze.

Fino al 5 marzo 2025 la sofferenza conseguente a una lesione era, per il medico legale, un tema di dottrina e, per il giudice, un tema di tabelle pretorie: Milano la incorporava nel «punto pesante», Roma la esponeva in una colonna separata, e la Cassazione ricordava periodicamente che non poteva essere risolta con una percentuale automatica del biologico. Con il d.P.R. 13 gennaio 2025, n. 12, la Tabella Unica Nazionale, la sofferenza entra nel dispositivo normativo della liquidazione delle lesioni di non lieve entità, nella circolazione stradale e nella responsabilità sanitaria. Non è più un accessorio: è una delle tre voci che l’art. 138 del Codice delle assicurazioni ci consegna, e che la Società Medico-Legale del Triveneto ha da sempre tenuto distinte.

Questa mattina mi occupo del metodo: che cosa è la sofferenza lesione-menomazione correlata, che cosa ne dicono la legge, la giurisprudenza e la nostra disciplina, e perché il contributo del medico legale è, a mio avviso, indispensabile perché la TUN funzioni. Nel pomeriggio vi presenterò un caso di responsabilità sanitaria che metterà alla prova questo metodo, e che sarà poi discusso con gli avvocati: per questo stamattina non vi anticipo nulla dei fatti, e mi limito ai principi. Cercherò di usare un linguaggio comprensibile a tutti per cui chiedo ai medici legali pazienza quando spiegherò cose a loro note, agli avvocati quando entrerò nel dettaglio clinico.

Le tre componenti del danno alla persona sono riportate direttamente dalla legge con riferimento al codice delle assicurazioni:

• il danno biologico (art. 138, co. 2, lett. a-d), definito in omogeneità alla definizione della SIMLA, come «lesione temporanea o permanente all’integrità psico-fisica della persona, suscettibile di accertamento medico-legale, che esplica un’incidenza negativa sulle attività quotidiane e sugli aspetti dinamico-relazionali della vita del danneggiato»: è il danno-base, percentualizzato, e comprende gli aspetti dinamico-relazionali comuni a tutti;
• il danno morale (art. 138, co. 2, lett. e), per il quale la quota biologica «è incrementata in via percentuale e progressiva per punto» «al fine di considerare la componente del danno morale da lesione all’integrità fisica»;
• il danno dinamico-relazionale personale (art. 138, co. 3), per il quale, «qualora la menomazione accertata incida in maniera rilevante su specifici aspetti dinamico-relazionali personali documentati ed obiettivamente accertati», il giudice può aumentare l’importo tabellare fino al 30 per cento, «con equo e motivato apprezzamento delle condizioni soggettive del danneggiato».

È la tripartizione – biologico, sofferenza, dinamico-relazionale – che la Società Medico-Legale del Triveneto sostiene da oltre un decennio (Pedoja-Pravato, 2013) e che le Linee guida SIMLA 2016 citano espressamente, nel capitolo V della Parte generale, come uno dei modelli italiani di tabellazione della sofferenza. Il legislatore l’ha fatta propria. Per le lesioni di lieve entità resta l’art. 139, che al comma 3 consente un aumento fino al 20 per cento quando la menomazione incida su specifici aspetti dinamico-relazionali personali «ovvero causi o abbia causato una sofferenza psico-fisica di particolare intensità»: anche lì, dunque, la sofferenza va descritta per poter essere riconosciuta.

2. Che cosa dice esattamente la TUN

Leggendo il decreto da vicino, alcune sue scelte tecniche spiegano più di qualunque commento perché sia indispensabile l’attività del medico legale.

L’architettura. L’art. 1 adotta, per le lesioni di non lieve entità, le tavole dei coefficienti (Allegato I: Tavola 1.A, moltiplicatore biologico del punto; Tavola 1.B, riduzione per l’età; Tavola 2, moltiplicatore per il danno morale), la tabella del danno biologico (Allegato II, Tabella 1) e la tabella del danno biologico comprensiva del danno morale nei valori minimo, medio e massimo (Allegato II, Tabella 2). L’art. 5 ne limita l’applicazione diretta ai sinistri successivi all’entrata in vigore, ma la Cassazione ne ha esteso l’uso come parametro equitativo anche agli altri.

La sofferenza nel permanente. Il moltiplicatore del danno morale cresce con il punto: a 10 punti va da 0,21 (minimo) a 0,31 (massimo); a 30 punti da 0,35 a 0,45; a 60 punti da 0,43 a 0,53; a 100 punti da 0,50 a 0,60. Due conseguenze. La prima: la componente morale vale da un quinto a più della metà del valore biologico, cioè pesa moltissimo nella liquidazione. La seconda, meno notata: la distanza fra minimo e massimo è sempre la stessa, dieci centesimi del valore biologico, con il medio a metà. La TUN, in altre parole, aggancia la sofferenza al punto e lascia al giudice una banda di scelta stretta e simmetrica.

La sofferenza nel temporaneo. L’art. 3 stabilisce che il danno biologico temporaneo si liquida secondo l’art. 139 e che «l’incremento per il danno morale è ricompreso tra il 30 e il 60 per cento» del danno così liquidato. Anche qui una forbice, e anche qui una scelta che va motivata.

Il giudice deve dunque collocarsi in una forbice ampia, ma può farlo in modo motivato solo se gli è noto cosa è accaduto nei giorni di malattia e questa informazione può provenire solo dal medicolegale. Mi spiego meglio: se il consulente si limita a scrivere «tot giorni di danno biologico temporaneo, di cui tanti al 100% in quanto corrispondenti al ricovero», il giudice non ha di fatto nulla di oggettivo su cui fondare la propriascelta.

Solo se il consulente medicolegale descrive in dettaglio le fasi – il dolore, le procedure, l’isolamento – e indica per ciascuna il grado e la quota differenziale, la scelta fra il 30 e il 60 per cento diventa motivabile e  modulabile per periodi.

Chi sceglie. La scelta fra assenza di danno morale (se non allegato e provato), valore minimo, medio o massimo, e la collocazione dell’incremento temporaneo fra il 30 e il 60 per cento, spettano al giudice e sono scelte di equità. Ma una scelta di equità non è una scelta arbitraria: ha bisogno di una base fattuale. E se quella base manca, la banda stretta della Tabella 2 spinge il sistema verso il «medio» per default, cioè verso l’automatismo che la Cassazione e la SIMLA hanno sempre respinto. È qui che il compito del medico legale appare fondamentale.

3. Il quadro giurisprudenziale

Il percorso giurisprudenziale è noto agli avvocati presenti meglio che a me: ne richiamo soltanto gli snodi che interessano il lavoro del medico legale.

• Cass. SS.UU. n. 26972/2008: il danno non patrimoniale è categoria unitaria; la sofferenza conseguente a menomazione va risarcita integralmente, senza duplicazioni.
• Cass. n. 901/2018 e n. 7513/2018 (il c.d. «decalogo»): danno biologico e danno morale sono ontologicamente diversi; la sofferenza interiore non va confusa con la personalizzazione, che riguarda le conseguenze dinamico-relazionali specifiche; nessuna voce va liquidata due volte.
• Cass. n. 25164/2020, n. 15733/2022, n. 12943/2024, n. 20661/2024: il danno morale è sofferenza di natura del tutto interiore e non relazionale, meritevole di compenso aggiuntivo al di là della personalizzazione, e non può essere incorporato nel biologico.
• Cass. n. 3013/2024: un attendibile criterio presuntivo è la corrispondenza, su base di proporzionalità diretta, fra gravità della lesione e insorgere della sofferenza;
• Cass. n. 21037/2024: distingue la sofferenza soggettiva in senso stretto dalla sofferenza psico-fisica conseguente alla menomazione, che si aggiunge alla lesione biologica di interesse medico-legale.
• Cass. n. 9279/2025 e n. 22351/2025: con il nuovo art. 138 il legislatore ha elevato a fonte normativa l’autonomia del danno morale; l’aumento fino al 30% del co. 3 riguarda il solo biologico; il danno morale va liquidato separatamente ove allegato e provato, anche per presunzioni.
• Cass. n. 8630 del 7 aprile 2026: la TUN è parametro della valutazione equitativa del danno non patrimoniale da lesione della salute; si applica in via diretta ai sinistri successivi al 5 marzo 2025 e in via indiretta agli altri; il giudice se ne discosta solo motivando su circostanze peculiari.
• Cass. n. 9027 del 10 aprile 2026, in responsabilità sanitaria: la gravità della lesione è il fatto noto da cui il giudice, per massime di esperienza, presume la sofferenza, in misura proporzionale alla gravità, senza che il danneggiato debba articolare analitici capitoli di prova sui propri stati d’animo.

Ne ricavo tre punti fermi. Il primo: la sofferenza «non è oggetto di accertamento medico-legale» nel senso che non è una diagnosi e non è una percentuale. Il secondo: la sua prova si costruisce per inferenza a partire da fatti – la gravità della lesione, il decorso, le cure, le circostanze del caso. Il terzo: quei fatti stanno nella cartella clinica, nel decorso, negli esiti, cioè nel materiale che il medico legale è il solo a saper leggere e ordinare. Dunque la ripartizione dei compiti è chiara: la valutazione è del giudice; la descrizione dei presupposti è del medicolegale. Aggiungo una cautela: la presunzione opera sul piano della prova, non sostituisce l’allegazione, e alcune pronunce del 2026 lo ribadiscono. Anche per questo è bene che i fatti siano descritti per tempo, già nella relazione medicolegale di parte.

4. Di quale sofferenza parliamo

Convivere con una menomazione può voler dire soffrire per il dolore fisico, per il non poter più fare, per la percezione di un mutamento peggiorativo della propria identità e integrità fisica.

Il Position Statement SIMLA del 3 maggio 2018 (prot. 17/18) definisce la sofferenza morale come «stato emotivo della persona, temporaneo e/o permanente, produttivo di percezione di disagio/degrado/dolore, rispetto alla condizione anteriore», e traccia il confine con precisione: la sofferenza non è di competenza medico-legale quando sia indipendente da una lesione-menomazione psicofisica; quando invece deriva da una lesione-menomazione, il suo accertamento e la sua valutazione sono di «precipua competenza» dello specialista medico legale.

È questa la sofferenza lesione-menomazione correlata: quella che nasce dal vissuto della lesione, delle cure e della malattia, e dalla convivenza con la menomazione. La sofferenza da offesa, da reato, da lesione della dignità, che può coesistere ma ha un’altra origine, resta fuori dal nostro campo e appartiene interamente alla prova e alla valutazione del giudice.

5. La posizione della medicina legale: dal 2013 al 2018

La scala della Società Medico-Legale del Triveneto (Pedoja-Pravato, 2013). Distingue la sofferenza nel periodo di malattia da quella nella fase di invalidità permanente; per la prima considera il dolore fisico, l’aggressione terapeutica e l’allontanamento dai piaceri della vita; per la seconda il dolore fisico cronico, l’interferenza psicologica sulle condizioni esistenziali e la modificazione dell’esteriorità e della percezione dell’individualità somatica. Prevede quattro livelli con valori intermedi, e reca un’avvertenza che oggi, con la TUN, diventa la sua forza: l’intervento medico-legale è di tipo descrittivo, non una quantificazione del danno morale.

Le Linee guida SIMLA 2016 (Parte generale, cap. V) affermano che gli elementi oggettivi individuati dalle tabelle della sofferenza – la triveneta del 2013 e la milanese del 2015 – «svolgono il ruolo di presupposti biologici della sofferenza morale soggettiva». La conclusione è: «al medico legale si addice la prudenza», l’approccio deve essere descrittivo, «qui termina il compito dell’esperto», e il giudice, in via presuntiva, «può stabilire una correlazione fra le suddette componenti del danno biologico e il grado di sofferenza morale».

Il doppio binario. Su questa linea Enrico Pedoja ha proposto, già dal 2010 e poi nella pratica triveneta, un doppio binario valutativo per ogni realtà lesiva e menomativa: una componente quantitativa, l’invalidità permanente, e una componente qualitativa, la sofferenza correlata. Il tema è stato ripreso da un successivo documento SIMLA del novembre 2023 sulla sofferenza lesione-menomazione correlata, e la casistica di oltre 2.800 consulenze d’ufficio svolte nei tribunali del Veneto, dove il parametro è da anni nello standard del quesito, mostra che fra il 5 e il 50 per cento di invalidità non esiste un rapporto automatico fra percentuale e ricaduta esistenziale.

Il Position Statement SIMLA 2018 fa un passo ulteriore e fissa tre assunti:

• la sofferenza morale da lesione-menomazione è componente del danno non patrimoniale autonoma rispetto al danno biologico;
• non può essere misurata con un automatismo matematico legato alla durata della temporanea e alla percentuale di permanente;
• lo specialista in medicina legale possiede gli strumenti per dare un contributo tecnico motivato, «con epicrisi complessiva espressa qualitativamente mediante aggettivazione e/o quantitativamente per mezzo di gradazione numerica».

Il documento richiama il Padova Charter (2016): l’accertamento deve fondarsi sulla metodologia medico-legale per ottenere una «prova scientifica» e ridurre il rischio di un risarcimento non adeguatamente motivato.

6. Perché la percentuale non basta

Il barème misura la disfunzione rispetto al cento per cento della validità psico-fisica; non dice come, quando e quanto quella disfunzione pesi sulla vita della persona. L’esempio del Position Statement è definitivo: nello stato vegetativo persistente la percentuale è massima, ma alla percentuale massima non corrisponde alcuna percezione di disagio. All’estremo opposto, menomazioni di media entità possono accompagnarsi a sofferenze molto intense, per il decorso che le ha precedute, per le cure che hanno richiesto o per la sede che colpiscono. Il danno estetico ne è la prova più evidente: nel barème è un punto percentuale, nella vita della persona è quasi solo un danno al sentire.

Se dunque la TUN aggancia la sofferenza al punto, e se fra il punto e la sofferenza non c’è un rapporto automatico, la sola percentuale non basta al giudice per scegliere fra minimo, medio e massimo, né per collocarsi fra il 30 e il 60 per cento nel temporaneo come previsto dalla TUN. Gli serve un secondo dato, qualitativo, che solo una descrizione tecnica può fornire.

7. Il metodo: parametri, fonti, epicrisi

Dietro una relazione ben fatta sta l’applicazione rigorosa del metodo medicolegale. La sofferenza si ricostruisce con lo stesso rigore con cui si ricostruisce il nesso causale procedendo dalla analisi della documentazione, passando alla raccolta anamnestica ed infine all’esame obiettivo. Per inciso: anamnesi ed esame obiettivo sono funzioni “umane” che nessuna AI può e potrà sostituire e che costituiscono il fulcro basilare della perizia medicolegale compiuta per applicazione di “buone pratiche cliniche”. 

Nel periodo di malattia i parametri sono tre.

• Dolore fisico: fondamentale la ricerca e la lettura delle scale del dolore registrate in cartella, delle terapie antalgiche e del loro eventuale fallimento, degli episodi acuti, del dolore non monitorato ma deducibile con elevata probabilità statistica dalla natura della invasività delle terapie.
• Aggressione terapeutica: il numero, la durata e l’invasività di interventi e procedure, le anestesie, le trasfusioni, le terapie intensive, le immobilizzazioni, i trasferimenti.
• Allontanamento dai piaceri della vita: la durata della degenza e del confinamento, la perdita dell’autonomia, l’impossibilità di compensi, la separazione dal proprio ambiente.

Nella fase permanente i parametri sono altri tre.

• Dolore cronico: dolore residuo, sindromi dolorose specifiche, necessità di terapia continuativa, documentate da prescrizioni e controlli.
• Interferenza psicologica sulle condizioni esistenziali: età, aspettative di vita e di recupero, comorbilità, irreversibilità degli esiti.
• Modificazione dell’esteriorità e della percezione somatica: cicatrici, amputazioni, protesi, ausili, il modo in cui la persona si presenta e si percepisce.

Per ciascun parametro il consulente indica la fonte documentale; poi integra in visita, con l’esame obiettivo e con l’anamnesi che non raccomanderemo mai abbastanza sono l’atto nobile dell’ars medica che appartiene alla disciplina medicolegale insostituibile da qualsivoglia algoritmo informatico. 

Il prodotto è un’epicrisi per fasi: per ogni fase del decorso, e per il permanente, una descrizione ordinata per parametro e un’aggettivazione (lieve, media, elevata, molto elevata). Non una percentualizzazione di danno morale ma una descrizione dapprima dettagliata e poi per derivazione sintetica che renda leggibile, e verificabile in contraddittorio, il grado di sofferenza.

8. Che cosa la sofferenza non è: i confini

Descrivere bene significa anche sapere che cosa non descrivere sotto questa voce. I confini sono quattro.

•  Se il dolore è compreso nella percentuale di menomazione la sofferenza va descritta nella sua ricaduta percettiva spiegando al committente come quel dolore sia impeditivo del fare ed in quale misura per quel caso specifico.
• Il danno psichico  se sopravviene un disturbo dell’adattamento o un disturbo postraumatico da stress, è nostro compito tenerli distinti dalla sofferenza, esplicitando che tali aspetti rientrano nel danno biologico, accertato con valutazione specialistica autonoma.
• Il dinamico-relazionale personale (art. 138, co. 3) non è uno stato emotivo ma una limitazione funzionale specifica di quella persona: va descritto in termini funzionali, documentato e provato; la sua prova è a carico del danneggiato e va precostituita. Se lo si versa nella sofferenza lo si perde, e si offre alla controparte l’argomento della duplicazione.
• La gravità della condotta del danneggiante che attiene prevalentemente i profili di danno iatrogeno, è un parametro che le Linee guida rimettono al giudice. Il medico legale non lo valuta; può però documentare i fatti – ritardi, sintomi trascurati, evitabilità dell’esito riconosciuta in cartella – da cui il giudice potrà trarre profili utili nella modulazione della sentenza risarcitoria.

La segeuente tabella riassume, componente per componente, che cosa è, chi la esprime e in quale canale della TUN confluisce.

Componente	Che cosa è	Chi la esprime e come	Canale nella TUN / art. 138
Danno biologico (base)	Menomazione dell’integrità psico-fisica con incidenza sugli aspetti dinamico-relazionali comuni a tutti; include il dolore connaturato e l’eventuale danno psichico accertato	Medico legale: percentuale, temporanea e permanente (SIMLA 2016), differenziale in responsabilità sanitaria	Co. 2 lett. a-d; Allegato II, Tab. 1
Sofferenza lesione-menomazione correlata	Stato emotivo, temporaneo e/o permanente, di disagio/degrado/dolore rispetto alla condizione anteriore (SIMLA 2018)	Medico legale: descrizione dei presupposti per fase e per parametro, con aggettivazione. Giudice: scelta equitativa	Co. 2 lett. e; Allegato II, Tab. 2 (minimo, medio, massimo); temporanea: incremento 30-60% (art. 3 TUN)
Dinamico-relazionale personale	Incidenza rilevante su specifici aspetti dinamico-relazionali personali, documentati e obiettivamente accertati	Medico legale: descrizione funzionale. Parte: prova documentale e testimoniale. Giudice: equo e motivato apprezzamento	Co. 3: aumento fino al 30%

9. La responsabilità sanitaria: il differenziale anche nella sofferenza

In responsabilità sanitaria il danno è differenziale, ovvero deriva dal confronto controfattuale fra lo stato reale con quello che si sarebbe realizzato con una condotta corretta, e il punto si liquida per differenza fra i valori monetari corrispondenti alle due percentuali (Cass. n. 28986/2019). La TUN, agganciando la sofferenza al punto, pone una domanda nuova: l’incremento per il danno morale si applica al valore differenziale, e con quale fascia?

La mia risposta tecnica è che anche la sofferenza va letta in termini differenziali, ma la sofferenza non è proporzionale alla percentuale, e il differenziale della sofferenza non coincide con il differenziale dei punti. Può accadere che il decorso corretto avrebbe comportato una sofferenza modesta, mentre quello reale ne ha comportata una massima: in quel caso il differenziale della sofferenza è quasi l’intero, anche se il differenziale dei punti è solo una parte del totale. La Cassazione, con la sentenza n. 16328/2025, ha richiamato proprio la necessità di modulare la liquidazione sugli aspetti qualitativi della condizione complessiva, anche in caso di danno differenziale. Solo una descrizione per fasi, con la quota differenziale indicata fase per fase, consente al giudice di motivare una fascia che non sia quella media per inerzia. Nel pomeriggio vedremo quanto questa asimmetria possa essere ampia.

10. Il ruolo del medico legale: perché è indispensabile

Arrivo al punto centrale di questa mattina. La TUN non ha tolto nulla al giudice: la scelta del peso risarcitorio del danno morale è sua. Ma ha reso quella scelta obbligata e strutturale, e con ciò ha reso indispensabile che a monte vi sia un contributo tecnico. Le ragioni sono sei.

• Solo il medico legale legge la cartella come fonte di prova. Le presunzioni che la Cassazione chiede di applicare partono da fatti clinici: scale del dolore, procedure, stati di coscienza, decorsi. Trasformare una cartella in fatti noti utilizzabili è il nostro mestiere.
• Il metodo è quello della prova scientifica. Parametri condivisi, fonti indicate, epicrisi motivata: è ciò che il Padova Charter e la SIMLA chiedono, ed è ciò che rende la valutazione verificabile in contraddittorio tecnico.
• Impedisce l’automatismo. Senza descrizione, la banda stretta della Tabella 2 porta al «medio» per default; con la descrizione, il giudice può scendere o salire motivando.
• Impedisce le duplicazioni. Tenere separati biologico, sofferenza e dinamico-relazionale personale è una competenza tecnica prima che giuridica.
• Serve prima del processo. La liquidazione stragiudiziale, la mediazione, la consulenza tecnica preventiva dell’art. 8 della L. 24/2017 richiedono che la sofferenza sia descritta già nella relazione di parte e nella consulenza preventiva, perché è lì che si chiudono la maggior parte delle vertenze.
• È coerente con le buone pratiche. Le Tabelle SIMLA per le menomazioni dal 10 al 100 per cento sono state recentemente pubblicate sul portale del Sistema Nazionale Linee Guida dell’Istituto Superiore di Sanità come buone pratiche: la valutazione medico-legale del danno ha oggi un riferimento istituzionale, e la descrizione della sofferenza ne è il naturale complemento.

11. Una proposta operativa: il quesito e l’epicrisi

Concludo con una proposta di quesito: «Descriva il consulente, distintamente per il periodo di malattia e per la fase di invalidità permanente, ed eventualmente in termini differenziali rispetto al decorso che si sarebbe realizzato con condotta corretta, i presupposti clinici e documentali della sofferenza soggettiva patita dal danneggiato – con riferimento al dolore fisico, all’aggressione terapeutica, alla privazione delle ordinarie attività e, per la fase permanente, al dolore cronico, all’interferenza sulle condizioni esistenziali e alla modificazione della percezione somatica – esprimendone in forma descrittiva e aggettivata il grado; indichi altresì, separatamente, gli specifici aspetti dinamico-relazionali personali, documentati e obiettivamente accertati, sui quali la menomazione incide in maniera rilevante». 

Nelle lesioni in ambito di responsabilità sanitaria la formula «in termini differenziali» è essenziale; nelle altre si omette.

L’epicrisi. Tre sezioni, sempre separate: il danno biologico, temporaneo e permanente, in percentuale; la sofferenza, in due tabelle – malattia e permanente – per parametro e per fase, con aggettivazione e quota differenziale; gli aspetti dinamico-relazionali personali, in elenco funzionale, con le fonti di prova da acquisire. Nessun numero nelle sezioni seconda e terza; nessuna parola emotiva nella terza.

12. Conclusioni

La Tabella Unica Nazionale ha portato la sofferenza dentro la norma, ma l’ha agganciata al punto e ha affidato al giudice una scelta in bande strette. Perché quella scelta non diventi un automatismo serve una descrizione tecnica dei presupposti della sofferenza, distinta dalla percentuale e distinta dal dinamico-relazionale personale. È il contributo che la Società Medico-Legale del Triveneto ha proposto nel 2013, che le Linee guida SIMLA hanno recepito nel 2016 e che il Position Statement SIMLA ha fatto proprio nel 2018.

La percentuale misura la funzione; la sofferenza è un dato di percezione; il contesto di vita è un dato di relazione. Tenerli separati è l’unico modo per risarcire tutto e non risarcire nulla due volte. Nel pomeriggio proverò a mostrarvi nella pratica, che cosa questo significhi in concreto. Grazie per l’attenzione.

Riferimenti essenziali

• Codice delle assicurazioni private (d.lgs. 209/2005), artt. 138 e 139, come modificati dalla l. 124/2017; l. 24/2017, artt. 5, 7 e 8.
• d.P.R. 13 gennaio 2025, n. 12 – Tabella Unica Nazionale (G.U. n. 40 del 18.2.2025, S.O. n. 4): artt. 1, 3 e 5; Allegato I (Tavole 1.A, 1.B e 2); Allegato II (Tabelle 1 e 2).
• Cass. civ., SS.UU., n. 26972/2008; Cass. civ., Sez. III, n. 901/2018, n. 7513/2018, n. 28986/2019, n. 25164/2020, n. 15733/2022, n. 3013/2024, n. 12943/2024, n. 20661/2024, n. 21037/2024, n. 9279/2025, n. 16328/2025, n. 22351/2025, n. 8630/2026, n. 9027/2026.
• SIMLA, Linee guida per la valutazione medico-legale del danno alla persona in ambito civilistico, Giuffrè, 2016: Parte generale, cap. V (R. Domenici).
• SIMLA, Accertamento e valutazione medico-legale della sofferenza morale – Documento di sintesi, Position Statement prot. 17/18, 3.5.2018.
• Pedoja E., Pravato F., La sofferenza «psicofisica» nel danno alla persona, Maggioli, 2013; Pedoja E., Cieri, Principi e guida alla valutazione medicolegale della sofferenza correlata. Casistica applicativa 2010-2020, Minerva, 2025; Pedoja E., Applicazione della TUN. Qual è il possibile punto d’incontro tra medico legale e giurista?
• Ferrara S.D. et al., Padova Charter on personal injury and damage under civil-tort law, Int J Legal Med 2016;130:1-12.
• Pedoja E.-Cieri E.: Principi e guida alla valutazione medicolegale della sofferenza correlata Edizioni Minerva Medica. 

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La sofferenza lesione-menomazione correlata alla prova dei fatti

Un caso di responsabilità sanitaria: amputazione di coscia in una paziente di 69 anni residente a Venezia

Un caso per la discussione con avvocati e magistrati – Caso clinico rielaborato e anonimizzato a fini didattici

1. Premessa: il metodo alla prova dei fatti

Buon pomeriggio. Questa mattina ho parlato del metodo; ora lo metto alla prova su un caso concreto, che poi sarà discusso da avvocati e magistrati.

Non discuto la colpa né il nesso, che qui do per accertati: il caso è scelto per il danno. Al termine propongo alcune domande per la discussione con gli avvocati e con i magistrati.

Richiamo il metodo: la sofferenza lesione-menomazione correlata si descrive per fasi e per parametri, distintamente dalla percentuale e dal dinamico-relazionale personale, e in responsabilità sanitaria in termini differenziali. Ora lo applico a un caso reale, rielaborato e anonimizzato; le date sono espresse in giorni dall’accesso (G0). Ho scelto questo caso perché la sofferenza vi si presenta in tutte le sue stratificazioni – la fase acuta, la malattia iatrogena, il cronico e il contesto personale – e perché il punteggio percentuale del danno biologico, da solo racconta solo una parte e non il tutto del dovuto risarcimento.

2. L’antefatto

La paziente. Donna di 69 anni, portatrice di artroprotesi totale d’anca sinistra in terapia oncologica orale domiciliare, autonoma e deambulante (seppure riconosciuta invalida civile), residente a Venezia in un appartamento al secondo piano senza ascensore.

L’evento. A G0 cade riportando una frattura spiroide periprotesica di femore sinistro (Vancouver C, cioè al di sotto dello stelo protesico) e una lussazione di spalla sinistra, ridotta lo stesso giorno e immobilizzata in Velpeau. L’osteosintesi, prevista in due ore, viene rinviata quattro volte per ragioni di lista ed eseguita a G+5: quattro ore e mezza di chirurgia con arto in trazione, «plurimi tentativi di riduzione insoddisfacenti», placca, viti e quattro cerchiaggi. A fine intervento l’arto è caldo e il polso pedidio presente.

La lesione iatrogena. Alle 00.40 di G+6 la paziente lamenta dolore all’arto operato di intensità 9/10 sulla scala numerica da 0 a 10, refrattario all’infusione continua di morfina e ketorolac, con deficit sensitivo e motorio del piede. Il quadro viene trattato con un blocco antalgico del nervo femorale – che anatomicamente non spiega un deficit del piede – e non con un eco-color-Doppler. Alle 10.15 il piede è freddo, pallido, senza polso e senza motilità; alle 11.38 l’ecografia documenta trombosi dell’arteria e della vena poplitea e raccomanda «approfondimento urgente»; l’arteriografia rivela una dissezione dell’arteria femorale superficiale dal canale di Hunter al malleolo, da lesione intimale prodotta durante l’osteosintesi. La rivascolarizzazione viene tentata per via endovascolare, senza stent, in un presidio privo di chirurgia vascolare; segue ritrombosi entro sei ore. Alle 15.33 il piede è in «equinismo non riducibile» – la contrattura ischemica – e viene trattato con una manovra riduttiva in sedo-analgesia. L’angio-TC delle 19.48 descrive assenza di flusso dalla poplitea in giù e tumefazione dei muscoli di gamba: la sindrome compartimentale, di cui era stata prescritta la sorveglianza, non riceve alcuna fasciotomia. Il trasferimento avviene alle 21.31.

L’esito. A G+7, fra le 00.47 e le 02.40, la trombectomia ottiene «ottimo inflow» a monte e «minimo backflow» a valle: l’asse era riapribile, il letto distale era perduto. Nella giornata: ischemia irreversibile, rabdomiolisi, insufficienza renale acuta trattata con dialisi continua, shock con noradrenalina. Alle 16.39 sopravviene l’inevitabile amputazione di coscia sinistra, previa rimozione della placca, con sezione del femore in sede di frattura. Il ritardo complessivo fra sintomo sentinella e rivascolarizzazione è di circa ventisei ore, oltre il triplo della finestra di reversibilità. Seguono una sofferenza ischemica dell’arto controlaterale da pseudoaneurisma del sito di accesso, due TC encefalo per eloquio impastato e la dimissione a G+25 con avvio del percorso protesico. La funzione renale recupera integralmente.

3. Il danno biologico: la base, e il suo limite

La valutazione secondo le Linee guida SIMLA 2016 porta a un danno biologico permanente per perdita anatomica di un arto inferiore a livello di coscia collocato nella porzione alta del range 45-60%, indicativamente 58%, per cinque ragioni: il livello di sezione imposto dalla sede della frattura e non scelto in funzione della resa protesica; il moncone che contiene lo stelo dell’artroprotesi d’anca per oltre quindici centimetri, con ricadute su invasatura e tolleranza al carico; l’età e la comorbilità oncologica; la sindrome dell’arto fantasma, documentata dalla prescrizione di una cuffia dedicata; la vanificazione integrale dell’osteosintesi.

Trattandosi di responsabilità sanitaria, il danno è differenziale: la menomazione che si sarebbe realizzata con condotta corretta (preesistenza protesica in classe I, 18%, più esiti di frattura diafisaria trattata chirurgicamente, 7%) è stimabile nel 22%; il differenziale iatrogeno è pertanto di circa 36 punti, da liquidare per differenza fra i valori monetari corrispondenti rispettivamente al 58%  e al 22% (Cass. n. 28986/2019). La temporanea, graduata nelle quattro classi SIMLA, ammonta a 296 giorni complessivi, di cui 119 differenziali.

Questi numeri, corretti ed esaustivi sul piano funzionale, non dicono nulla di ciò che la paziente ha percepito: né delle ore di dolore refrattario alla morfina, né di non aver potuto essere resa edotta e accettare consapevolmente l’amputazione perché in stato di sedazione, né di ciò che significa perdere una gamba a 69 anni, in costanza di malattia oncologica, in una città dove ogni spostamento è un ponte. Il 58% è un dato di funzione; la sofferenza è un dato di percezione.

4. La sofferenza nel periodo di malattia: quattro fasi

Applico i tre parametri – dolore fisico, aggressione terapeutica, allontanamento dai piaceri della vita – a ciascuna fase del decorso, con a fianco il decorso controfattuale: la frattura, trattata correttamente, avrebbe comunque comportato una degenza, un intervento, un carico differito. Ciò che va isolato è la sofferenza in più.

4.1 L’attesa (G0 – G+5)

Cinque giorni di allettamento con frattura instabile e trazione, spalla immobilizzata, emoglobina in discesa da 11,6 a 8,9 g/dL, quattro rinvii comunicati di giorno in giorno («operanda di domani, 2ª in lista»), nessuna rilevazione dei parametri vitali né del dolore in cartella. Sul piano causale il differimento non ha efficienza rispetto all’amputazione; sul piano della sofferenza è una fase di dolore da frattura non monitorato, di attesa frustrata e di anemizzazione sintomatica in una paziente lucida. Grado: medio, differenziale rispetto a un’attesa di 24-48 ore.

4.2 La notte e la giornata dell’ischemia (G+6)

È la fase di maggiore rilevanza. Alle 00.40 la cartella registra «forti algie nonostante infusione elastomerica con morfina e ketorolac, NRS 9/10»: un dolore documentato al livello massimo della scala, refrattario agli oppioidi, per definizione il dolore dell’ischemia acuta. Non viene indagato: viene soppresso con un blocco nervoso. Il dolore ricompare, «urente», dalle 18; nel frattempo la paziente ha subìto due ore di procedura endovascolare con 53 minuti di scopia e 450 ml di contrasto, una TC, una manovra riduttiva in sedo-analgesia su un piede in contrattura ischemica, un’angio-TC, e ha visto il proprio piede diventare freddo, bianco e poi bluastro. Dolore fisico: massimo, documentato. Aggressione terapeutica: massima, e in parte inutile. Percezione: quella di una paziente vigile che assiste, per ventuno ore, al deterioramento del proprio arto. Grado: elevatissimo, interamente differenziale, perché nel decorso corretto questa giornata non esiste.

4.3 Le quarantott’ore critiche e l’amputazione (G+7)

Tre interventi in 48 ore, l’ultimo demolitivo; anestesia generale con intubazione; sette unità di emazie; shock trattato con noradrenalina; rabdomiolisi con emofiltrazione continua. Il consenso all’amputazione reca la firma della paziente nella stessa giornata in cui la scheda di sala la descrive «non cosciente, intubata»: la consapevolezza della perdita dell’arto è arrivata dopo, al risveglio, senza un momento di elaborazione anticipata. Nella sera dell’amputazione il piede destro, il solo rimasto, diventa freddo e cianotico per lo pseudoaneurisma del sito di accesso, e il trattamento arriva tre giorni dopo: il timore di perdere anche la seconda gamba è un elemento di sofferenza che nessuna percentuale racconta. Grado: massimo, interamente differenziale.

4.4 La degenza post-amputazione e la convalescenza (G+8 – dimissione e oltre)

Diciotto giorni di degenza con moncone in guarigione, due TC encefalo per un sospetto evento cerebrovascolare, la comparsa della sindrome dell’arto fantasma, la consulenza infettivologica che per due volte qualifica la condizione come «dissezione femorale iatrogena post-chirurgica»: la paziente apprende dalla propria cartella che la perdita era evitabile. La lussazione di spalla, immobilizzata in Velpeau, ha impedito nelle settimane cruciali l’uso di stampelle e ausili di trasferimento, come rilevato dal fisiatra: la paziente non aveva alcun compenso. Il rientro è in un appartamento al secondo piano senza ascensore, in carrozzina, con confinamento domestico fino all’autonomia protesica. Grado: elevato, prevalentemente differenziale.

Fase	Dolore fisico	Aggressione terapeutica	Allontanamento dai piaceri della vita	Grado	Quota differenziale
Attesa (G0–G+5)	Da frattura, non monitorato; anemizzazione	Trazione; 4 rinvii	Allettamento; spalla immobile	Medio	Parziale (oltre un’attesa di 24-48 h)
Ischemia (G+6)	NRS 9/10 refrattario a morfina; dolore urente serale	PTA 2 h, 53′ scopia, 450 ml mdc; manovra in sedo-analgesia; 2 TC; trasferimento	Paziente vigile che assiste al deterioramento dell’arto	Elevatissimo	Totale
Amputazione (G+7)	Ischemia irreversibile	3 interventi in 48 h; intubazione; 7 EC; noradrenalina; emofiltrazione	Consenso in sedazione; risveglio senza arto; ischemia dell’arto residuo	Massimo	Totale
Post-amputazione (G+8 → dimissione)	Moncone; arto fantasma	Cuffia; carrozzina; 2 TC encefalo	Nessun compenso (spalla); confinamento al 2° piano senza ascensore	Elevato	Prevalente

Questa tabella è il prodotto medico-legale che contiene una descrizione ordinata per parametri e un’aggettivazione per fase.

5. La sofferenza nella vita con la menomazione

Dolore cronico. La sindrome dell’arto fantasma è documentata dalla prescrizione riabilitativa; le Linee guida SIMLA distinguono il dolore fantasma dalla sensazione fantasma e avvertono che quest’ultima «non è per questo meno invalidante». A ciò si aggiunge il dolore da appoggio in un moncone che contiene per 157 mm lo stelo protesico d’anca, strutturalmente meno tollerante al carico. La quota di dolore connaturata alla menomazione è già nella percentuale: qui va descritta la sua ricaduta percettiva.

Interferenza psicologica sulle condizioni esistenziali. L’età: 69 anni, al di sotto della soglia dei settanta che le Linee guida SIMLA indicano come limite oltre il quale le esigenze protesiche si presumono ridotte; la paziente era ancora nella fascia in cui ci si aspetta una protesizzazione piena. La comorbilità oncologica in trattamento attivo, che riduce la resa dell’addestramento protesico e somma a una perdita irreversibile una condizione già minacciosa. La consapevolezza dell’evitabilità, documentata in cartella: il medico legale non valuta la gravità della condotta, ma documenta il fatto – le ventisei ore, il sintomo soppresso, la fasciotomia non eseguita – e il giudice ne trae ciò che ritiene.

Modificazione dell’esteriorità e della percezione somatica. Il moncone, la protesi, la carrozzina come mezzo di presentazione sociale. 

Epicrisi per la fase permanente: sofferenza elevata, con presupposti documentati (arto fantasma, moncone con stelo protesico, età sotto soglia, comorbilità oncologica, evitabilità documentata), e quota differenziale sostanzialmente integrale, perché lo stato controfattuale – esiti di frattura sintetizzata su anca protesizzata – comporta una sofferenza cronica di grado lieve.

6. Ciò che va tenuto fuori dalla sofferenza

La paziente vive a Venezia, al secondo piano senza ascensore. Venezia è una città senza automobili, in cui ogni spostamento comporta ponti con gradini, imbarchi su mezzi acquei con dislivello variabile, pavimentazioni irregolari, e in cui la carrozzina è un mezzo di limitatissima praticabilità. La stessa amputazione, in una città di pianura con ascensore e automobile, produce una limitazione funzionale; a Venezia, al secondo piano, produce una limitazione specifica, personale, documentabile e obiettivamente accertabile: esattamente le parole dell’art. 138, co. 3. È il danno dinamico-relazionale personale, che eccede gli aspetti comuni a tutti già inclusi nel 58%.

Il medico legale lo descrive in termini funzionali, non emotivi: numero di gradini per accedere all’abitazione, impossibilità di uscire senza assistenza, distanza dal più vicino imbarcadero accessibile, dispendio energetico della marcia protesica transfemorale su ponti, inutilizzabilità della carrozzina sul percorso domestico-esterno, necessità di adeguamento dell’abitazione o di trasloco. Sono dati da acquisire in visita e da precostituire con prova documentale e testimoniale sulla vita di relazione antecedente, perché la personalizzazione va documentata e la Cassazione ne fa carico al danneggiato.

Se descrivessi Venezia come fonte di sofferenza, confonderei una limitazione relazionale, che ha il suo canale nel co. 3, con uno stato emotivo, che ha il suo canale nella lett. e).

7. Il differenziale della sofferenza e la TUN

In questo caso lo stato controfattuale comporta una temporanea di grado moderato e una sofferenza cronica lieve; lo stato reale comporta la sofferenza descritta nei paragrafi 4 e 5. Il differenziale della sofferenza è quasi l’intero, mentre il differenziale dei punti è poco più della metà del totale.

Nella TUN il moltiplicatore del danno morale a 58 punti va da 0,42 (minimo) a 0,52 (massimo), con il medio a 0,47; ai 22-25 punti dello stato controfattuale va da circa 0,32 a circa 0,43. Se il giudice applicasse meccanicamente la fascia media a entrambi i termini della differenza, riconoscerebbe una sofferenza «media» a una paziente che ha vissuto ventuno ore di ischemia vigile, un’amputazione in sedazione e un risveglio senza gamba. La descrizione medico-legale è ciò che consente di motivare una scelta diversa.

Per la temporanea, l’art. 3 della TUN fissa l’incremento per il danno morale fra il 30 e il 60 per cento. I 119 giorni differenziali contengono le ore più dolorose dell’intera vicenda: se il consulente scrive soltanto «119 giorni di cui 14 al 100%», il giudice non ha elementi per collocarsi nella forbice; se dispone della tabella del paragrafo 4, può motivare la scelta, anche distinguendo per periodi.

8. L’epicrisi del caso in tre sezioni

Riassumo il caso nell’epicrisi in tre sezioni proposta questa mattina

Sezione	Contenuto	Forma
1. Danno biologico	Permanente 58%, stato controfattuale 22-25%, differenziale 32-36 punti da liquidare per differenza di valori; temporanea 296 giorni, di cui 119 differenziali, nelle quattro classi SIMLA	Percentuali e giorni
2. Sofferenza	Malattia: attesa media, ischemia elevatissima, amputazione massima, post-amputazione elevata; permanente: elevata; quota differenziale da parziale a totale per fase, sostanzialmente integrale nel permanente	Descrizione per fase e parametro, aggettivazione, nessuna cifra
3. Dinamico-relazionale personale	Abitazione al 2° piano senza ascensore a Venezia: gradini, ponti, imbarchi, carrozzina impraticabile, necessità di assistenza o di trasloco; prove documentali e testimoniali da acquisire	Elenco funzionale, nessuna parola emotiva

9. Domande per la discussione

Lascio agli avvocati e ai magistrati del tavolo alcune domande che il caso pone e alle quali la medicina legale, da sola, non può rispondere.

• La fascia sul differenziale. Se la sofferenza differenziale è quasi integrale mentre i punti differenziali sono poco più della metà, quale fascia della Tabella 2 va applicata, e a quale dei due termini della differenza?
• La temporanea. È possibile, e motivabile, modulare l’incremento del 30-60% per periodi, attribuendo il massimo alle giornate dell’ischemia e dell’amputazione?
• La prova. Basta la gravità della menomazione per presumere la sofferenza (Cass. n. 9027/2026), o occorre un’allegazione specifica dei fatti di ciascuna fase? E chi deve portarli nel processo?
• Il consenso in sedazione. Il consenso all’amputazione firmato da una paziente descritta come non cosciente rileva come elemento della sofferenza o come autonoma lesione del diritto all’autodeterminazione?
• Venezia. Quali prove servono per l’aumento fino al 30% del co. 3, e quando vanno precostituite?
• L’evitabilità. La consapevolezza, documentata in cartella, che la perdita era evitabile può entrare nella valutazione della sofferenza senza trasformarsi in una valutazione della gravità della condotta?
• Il quesito. Il capo autonomo sulla sofferenza proposto questa mattina è adottabile nei quesiti del distretto?

10. Conclusione

Il caso della signora di 69 anni, a Venezia, con una gamba in meno, ricorda che il 58% è una misura della funzione, non della persona. Il giudice deve poter sapere che dietro quel numero ci sono ventisei ore di ritardo, un dolore refrattario alla morfina, un consenso che non poteva essere firmato, un braccio immobilizzato che ha tolto ogni compenso e un secondo piano senza ascensore in una città di ponti. Ma deve saperlo nel posto giusto: il dolore nella sofferenza, i ponti nel dinamico-relazionale, il moncone nel biologico.